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【世界罕見病日】間質(zhì)性肺病中的罕見病——肺泡蛋白沉積癥病例分享
2008年2月29日，歐洲罕見病組織發(fā)起了第一屆國際罕見病日，選擇此時(shí)間點(diǎn)是由于這是每四年才出現(xiàn)一次的日子，寓意罕見。自此，每年2月的最后一天被定位國際罕見病日。2024年2月29日是第十七個國際罕見病日，我國今年罕見病日以“關(guān)注罕見、點(diǎn)亮生命之光，弱有所扶、踐行人民至上”為主題。
罕見病并不罕見
0.5‰：當(dāng)一種疾病影響的人數(shù)少許0.5‰時(shí)，即為罕見病
6000：目前已發(fā)現(xiàn)6000多種罕見疾病
300,000,000：目前世界上患有罕見病的患者有3億人
3.5%-5.9%：罕見病患者占總?cè)丝诒壤s為3.5%-5.9%
72%：在罕見病中，72%是遺傳疾病，幾乎五分之一的癌癥是罕見病
根據(jù)我國2018年發(fā)布的《第一批罕見病名錄》及2023年發(fā)布的《第二批罕見病名錄》，有相當(dāng)一部分間質(zhì)性肺病屬于罕見病。今天我們重點(diǎn)科普“肺泡蛋白沉積癥”。
【病例分享】
病例1
患者男性，45歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促10余年，確診“肺泡蛋白沉積癥”，求診張宏英主任團(tuán)隊(duì)，自2013年起先后8次大容量肺泡灌洗及重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子霧化綜合治療后，患者肺部病灶較前明顯吸收，氣促改善。
病例2
患者男性，49歲，因活動后氣促2年余反復(fù)就診多家醫(yī)院，一直未明確診斷。當(dāng)患者來到我院時(shí)，兩邊的肺都破了，命懸一線。張宏英主任團(tuán)隊(duì)膽大心細(xì)，為患者行無創(chuàng)呼吸機(jī)支持、胸腔閉式引流后CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，確診了 “肺泡蛋白沉積癥”。但是患者病情太重，經(jīng)濟(jì)條件有限，又氣胸，團(tuán)隊(duì)成員反復(fù)討論治療方案，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的悉心治療，患者破肺重新長好，氣喘也好多了。
病例3
患者女性，42歲，因“反復(fù)氣促7月余”慕名到張宏英主任的間質(zhì)肺專病門診，入院后張主任為患者實(shí)施了冷凍肺活檢術(shù)，確診“肺泡蛋白沉積癥”。
什么是肺泡蛋白沉積癥？
肺泡蛋白沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis，PAP) 是以肺泡表面活性物質(zhì)在肺泡腔內(nèi)大量沉積為特征的疾病，其原因是肺泡巨噬細(xì)胞清除表面活性物質(zhì)障礙或是異常的表面活性物質(zhì)產(chǎn)生所致。
病因和流行病學(xué)：
PAP 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚?？赡艿臋C(jī)制包括：
①自身免疫性 PAP：即GM-CSF抗體阻斷了信號傳導(dǎo)或GM-CSF受體突變；
②繼發(fā)性PAP：繼發(fā)于其他疾病如粉塵暴露、血液病等；
③先天性PAP：即肺泡表面活性物質(zhì)代謝異常，約占 5％。
PAP 患病率為0.36/1,000,000-3.7/1,000,000，其中自身免疫性PAP 約占 85％，中位診斷年齡約 39 歲，約 72％患者有吸煙史，男性多于女性。因此團(tuán)隊(duì)呼吁要注意避免吸煙和粉塵吸入。
臨床表現(xiàn)及診治
PAP 的臨床表現(xiàn)常沒有特異性，很難通過癥狀來診斷。但是胸部高分辨率CT(HRCT)經(jīng)常會提供重要的診斷線索，表現(xiàn)為小葉間隔增厚伴有彌漫磨玻璃影，病變與正常肺組織分界清楚，俗稱“鋪路石征”和“地圖征”。如果做“洗肺”，往往會洗出“牛奶樣”的物質(zhì)，這點(diǎn)具有很強(qiáng)的診斷價(jià)值。病理切片有助于診斷，普通氣管鏡下經(jīng)支氣管壁肺活檢往往標(biāo)本小，診斷陽性率受限，而冷凍肺活檢則大大提高了診斷陽性率。治療目標(biāo)是清除沉積在肺泡腔內(nèi)的脂蛋白樣物質(zhì)，包括全肺灌洗術(shù)；針對抗GM-CSF 抗體異常的可霧化吸入或皮下注射粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)；繼發(fā)性PAP以治療原發(fā)病為主。其他治療如CD20單克隆抗體、血漿置換、調(diào)脂藥物或中藥治療支持性文獻(xiàn)較為匱乏。
(PAP患者肺泡灌洗液呈牛奶狀)
肺泡蛋白沉積癥診療流程
冷凍肺活檢
將冷凍探頭經(jīng)支氣管伸入遠(yuǎn)端小支氣管，利用冷凍探頭在冷凍過程中的黏附性，將探頭周圍的肺組織撕裂，獲得組織學(xué)標(biāo)本的一項(xiàng)技術(shù)。主要用于支氣管鏡下不可見的彌漫性肺疾病、肺外周病變的活檢。全麻下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡或者軟質(zhì)氣管鏡、預(yù)置封堵球囊操作，出血少，標(biāo)本量大，創(chuàng)傷小，是間質(zhì)病診斷的重要利器。
在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)“間質(zhì)肺規(guī)范化診療中心”牽頭下，充分發(fā)揮專科優(yōu)勢，開設(shè)“間質(zhì)性肺病專病門診”（每周一、四上午，周三下午，門診二樓1診室），成立間質(zhì)肺多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，旨在為廣大間質(zhì)肺、肺部罕見病患者提供科學(xué)、規(guī)范的診斷、分類、評估、治療及康復(fù)方案。我們團(tuán)隊(duì)有強(qiáng)大的診療能力，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人張宏英主任，成員包含來自影像科、病理科、胸外科等資深專家。針對肺泡蛋白沉積癥，影像科的官紅蓮主任可“看CT片識病”、病理科劉加夫主任可“看玻片識病”，團(tuán)隊(duì)可開展經(jīng)氣管鏡灌洗和肺活檢、硬質(zhì)氣管鏡冷凍肺活檢、預(yù)置球囊軟質(zhì)氣管鏡冷凍肺活檢、大容量全肺灌洗、ECMO、GM-CSF霧化吸入治療等，讓肺泡蛋白沉積癥患者遠(yuǎn)離“牛奶肺”。
